Leistungsrechtliche Zuordnung
Die Phase F ist leistungsrechtlich bezogen auf die Pflegeleistungen der Pflegeversicherung, der Unfallversicherung und der Sozialhilfe zugeordnet. Die darüber hinausgehenden ärztlichen und ärztlich verordneten Leistungen (z.B. Beatmungspflege, Heil und Hilfsmittel) werden vom jeweils zuständigen Leistungsträger (insbesondere gesetzliche Krankenkasse oder Unfallversicherungsträger) finanziert. Dessen Zuständigkeit und der Umfang seiner Leistungspflicht richten sich im Einzelfall nach den für ihn geltenden Vorschriften.
Ambulant vor stationär
Dem SGB V folgend ist Krankenhausbehandlung dann erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann. Hierzu zählen die spezielle apparative Ausstattung, das geschulte Pflegepersonal sowie die Rufbereitschaft und jederzeitige Eingriffsmöglichkeit eines Arztes.
Das Bundessozialgericht hat mit der Veröffentlichung des Urteils vom 28.01.99 (B III Kr 4/98 R) eine Neubewertung der Leistungspflichten der Kranken- und Pflegekassen bei der Betreuung beatmeter Patienten vorgenommen:
Eine Beatmung, selbst eine invasive Dauerbeatmung, bedingt demnach nicht zwingend die Voraussetzungen eines stationären Krankenhausaufenthaltes, wenn eine ausreichende Versorgung auch durch ambulante Behandlung und häusliche Krankenpflege erreicht werden kann.
Die bisherige, auf einem ca. 20 Jahre alten Urteil beruhende Rechtssprechung wurde damit aufgegeben.
Das oben genannte BSG-Urteil sieht vor, dass Beatmungspatienten, die in der Familie und in der vertrauten Umgebung gepflegt werden können, nicht auf eine stationäre Behandlung in einem Krankenhaus verwiesen werden dürfen, auch wenn dies die kostengünstigere Behandlung wäre.
Das Gericht betont in diesem Zusammenhang den grundsätzlichen Anspruch auch intensiv behandlungsbedürftiger Patienten auf eine Unterbringung in „vertrauter Umgebung“ und verweist auf den größeren persönlichen Freiraum und Vorteile für die körperliche und psychische Verfassung. Auch aus medizinischer Sicht muss dies uneingeschränkt bejaht werden, schon unter dem Aspekt einer in häuslicher Umgebung ungleich geringeren Infektgefährdung.